进一步优化我市三级诊疗体系的思印前服务

 进一步优化我市三级诊疗体系的思考和建议 2016年1月，我市出台了《**市推进分级诊疗制度建设实施方案》（*府办〔2016〕6号），要求加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局。一年来，市、区政府高度重视，加强组织领导，落实分工责任，加大保障力度，同时卫生计生、财政、人力资源和社会保障、物价等多部门紧密配合、协同推进，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度在全市已经初步形成，基层医疗机构能力、基层医疗人员积极性和居民的就医获得感都有了较大提升。

一、2016年我市推进分级诊疗制度建设的主要进展（一）加强顶层设计。市政府出台了《**市医疗机构设置规划（2016～2020年）》，通过调整和优化全市医疗资源配置，以促进优质医疗资源的均衡发展，加大对基层医疗卫生机构建设的倾斜力度。

（二）启动、实施健康市民“531”行动计划，构建“三位一体”慢病防治模式。出台了《五个重大疾病多中心协同救治体系建设方案》、《三类疾病筛查与干预项目方案》和《社区健康管理综合服务平台建设方案》等配套文件。实行了社区药品“直通车”制度，各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全面设立了慢病管理科，对签约的糖尿病、高血压病人实施“长处方”制度。

（三）家庭医生服务签约工作进展顺利。出台了《**市家庭病床服务管理规定（修订）》、《**市上门服务医疗制度》、《**市护理站服务规范》、《**市养老机构内设医务室工作制度》等规范性文件，完善了家庭医生签约服务收费相应配套政策，2016年共组建家庭医生团队1030个，签约家庭65万户。

（四）加强基层医疗卫生轴承机构建设。一是建成紧密合作型医联体97个，重点围绕慢性非遗传性疾病和妇幼保健管理，带动基层医疗机构提高服务能力；

 二是鼓励医师多点执业，鼓励城市大医院医务人员到基层服务，对具有副高以上职称的医学专家调入基层医疗卫生机构工作满5年者，给予5万元一次性奖励；

三是组织开展全市基层医疗卫生岗位练兵和技能竞赛，加强基层特聘中医专家工作室建设，命名了24个“**市基层医疗卫生机构特色科室”和13个“**市基层医疗卫生机构特色科室建设单位”，确认了30名“**市社区首席糖尿病医师”。

（五）通过财政补助、人事分配、医保支付、价格管理等政策措施，积极引导居民基层首诊。一是实行差别化的医保支付政策，将参保职工在基层就医结报比例提高20%，对参保居民在签约的基层医疗卫生机构就医的，在规定限额内按50%予以补助，在非签约社区/区（县）级、专科医院/市级及市级以上医院就医的分别按40%/35%/30%给予补助；

二是对住院起付线实行累积计算，转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗卫生机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线；

由上级医疗机构转诊回签约基层医疗卫生机构或其医院联合体机构康复、治疗的，免收住院起付线；

三是出台了《**市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》，鼓励基层卫生服务机构新增特色医疗服务项目和延伸服务项目，增强运行活力和服务利用水平。

（六）调动了基层医务人员积极性。一是对于经全科医师规范化培训、获得执业医师资格证和规范化培训合格证的基层医生，在基层工作累计满1年、3年和5年时，经考核合格，分别给予5千元、1万元和2万元的一次性奖励；

二是完善基层绩效工资制度，适当提高绩效工资总量调控水平，鼓励家庭医生（护士）多点执业获得合规收入。

二、实施分级诊疗制度存在的主要问题我市推进分级诊疗制度工作还刚刚起步，离“小病在社区、大病进医院、康复回社区 ”的目标还有一定的差距。主要面临三大问题：

（一）医疗资源总量不足、分布不均衡尤其是优质医疗资源分布不均衡的现象还非常严重。

（二）基层医疗机构特别是社区和农村卫生机构的服务能力还不能完全适应工作发展的需要。

（三）相关配套措施还需要进一步完善。

三、对策与建议在今年市政府工作报告中，明确提出了要加快发展社会事业，优化基本公共服务，推动公共资源向基层延伸、向农村覆盖、向弱势群体倾斜，提升公共服务水平的工作目标。2017年，分级诊疗制度建设要取得突破性进展，力争市（县）域内就诊率提高到90%以上，各市（区）基层医疗卫生机构门诊及住院服务量占比显著提高，全市基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达60%以上。

（一）加强顶层设计，优化资源配置1、统筹县域资源布局。依据合理调整存量、有序发展增量的原则，按6张床/每千常住人口的标准，确保县域资源布局合理。要严格控制资源密集区域的机构设置和床位规模，通过资源优化和转移等方式，帮助资源不足区域的床位规模托盘模具稳定在配置标准上。

2、加强区域医疗中心建设和专科建设。一是政府要在基本建设、学科发展和人才培养上给予重点支持，将区域医疗中心打造成为辖区居民提供急、危、疑难重症诊疗服务的综合性非营利性医疗机构。二是加强所有三级医院的学科发展方向，特别是临床建设重点和优势学科，使各家医院建成拥有自己专科特色的诊疗中心。三是调整专科资源结构，实行专科床位资源全市统筹，根据需求变化动态调整。

 （二）深化基层卫生服务机构综合改革，提升城乡基层医疗卫生服务机构综合服务能力和水平。

1、实施人才强基工程，开展以全科医生为主的基层卫生骨干人才遴选工作，加强社区卫生人才一体化管理。由市（区）卫生人力资源管理服务中心（或社区卫生管理中心）对区域内基层卫生人才实行统一管理。按照“动态核定、区域注册、基层优先、偏远补贴”的原则，每两年动态调整基层医疗卫生机构人员编制，相应人员实行区域注册、统一管理、统一调配，对愿意回户籍所在地乡镇、村工作的毕业生在招收、录用上给予优先，对愿意到远郊地区乡镇、村工作的毕业生应给予相应的补贴。

2、提高基层机构的医疗服务能力。一要开展卫生支基，在手术能力、特色科室建设、人才培养等方面给予支持，适度扩大有条件的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的基本医疗服务范围，提升基层的医疗服务能力。二要继续在社区及重点场所开设全科医生工作室，实行“定地点、定时间、定人员、定内容和定任务”，开展以主动服务、上门服务为模式的健康管理、慢病管理和健康教育等服务。三要强化落实城乡基层医疗卫生机构基本医疗服务功能任务，大力促进基层医生与城乡居民建立稳定的契约服务关系。

3、完善基层绩效工资制度，保障基层医务人员合理收入待遇，调动基层医务人员积极性。一要保证基层医疗卫生事业单位核定工资总量纳入同级财政预算全额安排，同时绩效工资总量水平不低于单位绩效工资基准线水平；

二要实行绩效工资总量浮动管理，基层医疗卫生事业单位其总量调控线范围原则上可按单位绩效工资总额水平基准线的100%180%掌握；

三要建立地秤基层绩效工资总量浮动管理增长机制，对综合绩效评价结果为优秀和良好的单位，其次年人均绩效工资总量可按一定比例予以提高。

 （三）完善配套政策1、加强宣传引导。深入解读分级诊疗相关制度政策，合理引导社会预期，及时回应社会关切，转变群众就医习惯，合理引导患者基层首诊，为分级诊疗制度建设营造良好的舆论氛围和社会环境。

2、完善医保支付方式改革。支付政策向基层倾斜，实行大医院与城乡基层医疗卫生机构差异化报销比例政策，逐步引导患者基层首诊，推动双向转诊。拉大不同级别医疗机构报销比例差距。

3、加快信息化建设。通过区域性医疗卫生信息平台建设，实现二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间诊疗信息互联共享。加快建立居民电子健康档案。发挥远程医疗作用，促进优质医疗资源纵向流动。

4、推行医养融合养老服务。鼓励社区卫生服务机构和乡镇卫生院为小型养老机构和为老服务组织以及社区老年人提供安全、有效、便捷的基本医疗康复服务，满足老年人在居家和社区养老过程中的医疗卫生服务需求。

5、完善分级诊疗的用药保障机制。为基层医疗卫生机构足额配备临床用药，实现医联体内二三级医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接。

6、引入社会办医竞争机制。对涉及新增或调整资源的医疗机构，支持由社会力量来举办。

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